HMO vs PPO & More - Escolhendo a rede de saúde correta

Se você é proprietário de uma empresa e quer oferecer cobertura de seguro de saúde para seus funcionários, é importante entender as diferenças entre um plano de saúde baseado em planos de saúde e outro plano de saúde. Este artigo irá explicar:

  • HMO vs PPO: Qual é a diferença?
  • Outros tipos de redes de saúde: EPOs, POSs, HDHPs e muito mais
  • Escolhendo o plano certo para sua pequena empresa

Compararemos esses planos de seguro de saúde em termos de custo / valor do prêmio mensal, cobertura (ou seja, o número de médicos na rede), flexibilidade (ou seja, se eles cobrirão o tratamento fora da rede) e outras regras e regulamentos, como se você precisa ver o médico da atenção primária (PCP) antes de poder consultar um especialista.

Abaixo está um breve resumo dos diferentes tipos de redes, seguido por uma comparação mais detalhada e guia para escolher a rede certa para você e seus funcionários.

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Tabela de resumo: HMO versus PPO e outros tipos de redes de saúde

Abaixo está uma comparação de HMOs versus PPOs e os outros três tipos principais de planos de saúde, incluindo franquias e prêmios médios. É importante notar que estes são apenas geral características e seguro de saúde varia de acordo com a localização e o provedor. Além disso, quanto mais velho for seu empregado, maior será o prêmio para cobri-lo.

HMOPPOEPOPOSHDHP
Deve pagar dedutível? (Uma franquia é o custo do bolso do segurado antes do início da cobertura)NãoNormalmente (média $ 1415)As vezesNormalmente (média $ 1.310)Sim (média $ 2.196)
Custo do Prêmio Mensal para Segurados Individuais *$518$548Indisponível; comparável ao HMO$522$464
Custo do prêmio mensal para a família *$1,437$1,539Indisponível; comparável ao HMO$1,409$1,331
Precisa de encaminhamento do médico de cuidados primários (PCP)?simNãoNãoA maior parte do tempoDepende se o plano é um PPO ou POS
Abrange médicos fora da rede?NãoSim, mas a um custo maiorNãoSim, mas a um custo maiorSim, mas a um custo maior

* Baseado em médias nacionais de Kaiser Family Foundation 2015 Employer Health Benefits Study. A cobertura familiar é geralmente definida como empregado, cônjuge e até 3 dependentes, mas verifique seu plano para obter mais informações.

HMO vs PPO: Qual é a diferença?

Aqui começaremos a aprofundar cada plano de seguro de saúde, para que você possa entender as opções oferecidas aos seus funcionários (ou a você mesmo). Como o HMO e o PPO são os planos mais comuns, começaremos explicando esses dois primeiros.

HMOs e PPOs representam os dois intervalos opostos do que você pode fornecer para seus funcionários. De um lado é o HMO, onde há uma rede muito pequena, as referências são necessárias e de baixo custo para o proprietário da empresa eo empregado. Por outro lado, é o PPO, que tem uma rede muito maior de cobertura, sem referências, mas é mais caro para o negócio e para o empregado.

Organização de Manutenção da Saúde (HMO)

A maioria das pessoas já ouviu falar de um plano de HMO (Health Maintenance Organization), mas o que realmente significa na Terra? E por que algumas pessoas veementemente odeiam HMOs?

Se você optar por oferecer um plano de saúde, você e seus funcionários precisam estar cientes do seguinte:

  1. O segurado deve ter um PCP (Primary Care Physician) na rede e precisará de um encaminhamento para consultar um especialista.
  2. O número de provedores na rede depende da sua localização (que pode até variar dentro de um estado, como Nova York versus Buffalo)
  3. Se você puder ficar na rede, pagará muito pouco a zero em despesas médicas.

Uma HMO contém custos usando apenas médicos da rede, que cobram um custo reduzido para a companhia de seguros como parte de um acordo entre as duas empresas. Se você tem um plano de saúde, você e seus funcionários precisariam usar profissionais que estão na rede (e, às vezes, você precisa confirmar que eles o aceitarão como um novo paciente). Para consultar um especialista, como um cirurgião ortopédico ou um gastroenterologista, você deve obter uma referência do seu PCP.

Se você puder encontrar médicos na rede, você e seus funcionários economizarão muito dinheiro e terão que pagar muito pouco, tanto em dinheiro quanto em prêmios a cada mês. Se você ou seus funcionários usarem alguém fora da rede, 100% do custo será do paciente.

Organização de Provedor Preferida (PPO)

Uma organização de provedor preferida (PPO) também é um termo bastante familiar para a maioria das pessoas. Mas, novamente, o que na Terra significa “PPO”?

As diferenças entre um HMO e um PPO são:

  1. Em geral, um PPO permite que o segurado vá ao médico de sua escolha (ainda existe uma rede, mas é ENORME comparado ao HMO).
  2. Além disso, um paciente não precisa de encaminhamentos para uma consulta especializada, como um dermatologista.
  3. A captura final está no custo, é claro. Um PPO com uma pequena franquia será, de longe, o mais caro dos planos (especialmente em comparação a um plano de saúde), e continuará a ficar mais caro à medida que você e seus funcionários envelhecerem. Alguns prêmios atingem mais de US $ 1.000 / mês!

No entanto, franquias (ou o que uma pessoa tem que pagar a cada ano antes de cobertura de seguro PPO chutes) estão disponíveis em uma ampla gama de PPOs, a partir de tão pouco quanto $ 400 para tanto quanto $ 6000 por pessoa. Qualquer coisa acima de US $ 1.300 para uma franquia é conhecida como Plano de Saúde de Alta Dedução (HDHP), o que explicaremos mais.

Se você e seus funcionários escolherem ter um plano de PPO, eles precisam saber:

  1. O segurado provavelmente pode continuar a ver seu médico atual. Nenhum encaminhamento é necessário para consultar um especialista.
  2. As pessoas seguradas ainda devem verificar a cobertura da rede do seguro, uma vez que varia de acordo com o estado e a cidade.
  3. Verifique seus custos - Verifique não apenas os prêmios mensais, mas também a franquia, e certifique-se de que é algo que você, como empregador, está confortável, especialmente se você está pagando pelo seguro.

Outras opções que podem ser melhores para o seu negócio: EPO, POS ou HDHP

Se os planos HMO e PPO não parecem ser adequados às suas necessidades de negócios, existem três outras opções: Planos de Organização de Provedor Exclusivos (EPO), Planos de Pontos de Serviço (POS) ou Planos de Saúde de Alta Dedução (HDHP). Esses planos são usados ​​com menos frequência e não estão disponíveis em todas as operadoras de seguros, mas, para algumas empresas, eles são uma boa opção.

Por exemplo, você pode querer ter um plano de Ponto de Serviço (POS) disponível para seus funcionários, se você gosta do preço do plano de saúde, mas como a cobertura do PPO - um POS é um híbrido. Outro caso em que uma HMO e uma PPO podem não fazer sentido é se a sua cidade tem uma grande rede EPO através de um provedor de seguros respeitável. Um HDHP pode ser uma boa opção se você tiver um orçamento apertado e uma base de funcionários jovem e saudável que raramente vai para os médicos. Você também pode oferecer planos de poupança de saúde como FSA, HRA ou HSA.

Organização Exclusiva de Provedores (EPO)

Se você é como a maioria das pessoas, nunca ouviu falar de uma organização exclusiva de provedores (EPO). Eles não são tão usados ​​e parecem ter sido perdidos no shuffle, mas certamente ainda têm algum mérito para algumas empresas.

EPOs são como HMOs de algumas maneiras e como PPOs de outras maneiras.

  • Como os HMOs, os EPOs geralmente não cobrem cuidados fora da rede de provedores do plano, a menos que seja uma emergência.
  • Os membros, no entanto, podem não precisar de um encaminhamento de um médico de cuidados primários (PCP) para consultar um especialista, tornando-os mais parecidos com os PPOs. No entanto, ainda há uma rede limitada de médicos e hospitais para escolher (como um HMO).

É importante saber quem participa da rede de um plano de EPO. Se alguém for a um médico ou hospital que não aceite seu plano de EPO, terá que pagar todos os custos fora do bolso.

Se você optar por ter um plano de EPO como uma opção para seus funcionários, eles precisarão saber:

  1. O que os médicos estão na rede na área - Embora não precisem de um PCP, seus funcionários precisarão permanecer na rede para evitar altos custos.
  2. Eles não precisam de referências para um especialista (por exemplo, especialista em ortopedia, dermatologista, etc.), mas o médico que escolherem precisará estar na rede.
  3. Se o segurado puder permanecer em rede em um plano de EPO, seus funcionários pagarão muito pouco em despesas médicas (e você pagará um prêmio menor se estiver cobrindo o custo do prêmio).

Plano de Ponto de Serviço (POS)

Um plano de Point of Service (POS) é como um híbrido de um HMO e um PPO, o que poderia torná-lo uma opção popular para você e sua equipe (prêmios mais baixos, mas existem algumas regras).

Se você fornecer um PDV como uma opção de plano de seguro, como um plano de saúde, seus funcionários não pagarão nada (ou talvez apenas um co-pagamento mínimo) quando usarem um provedor de serviços de saúde dentro da rede. No entanto, os membros do POS também precisam de um médico de atendimento primário (PCP) que esteja na rede.

No entanto, como um PPO, a rede fornecida é maior e os membros também podem ir a um médico fora da rede por um custo mais alto (em comparação a um plano de saúde, onde fora da rede seria TODO o custo). Os segurados também podem ter que pagar co-pagamentos mais altos ou uma taxa mais alta de co-seguro quando saem da rede.

Se você optar por fornecer à sua equipe um plano de PDV, seus funcionários precisam saber:

  1. Eles precisarão de um PCP (Primary Care Physician) na rede.
  2. A facilidade de uso da rede POS e o número de provedores participantes dependem da localização (ou seja, Chicago versus Springfield, IL).
  3. Médicos fora da rede podem ser cobertos até certo ponto, mas seus funcionários precisarão verificar isso para evitar contas altas.

Plano de Saúde Altamente Dedutível (HDHP)

Seguro de saúde pode ser uma espécie de jogo. Tomemos, por exemplo, o Plano de Saúde de Alta Dedução (HDHP). Se você decidir fornecer um HDHP, você está meio que solicitando que seus funcionários coloquem todas as suas fichas na cesta “Eu não vou ficar doente”.

Um HDHP é conhecido como cobertura “catastrófica”, já que a franquia é tão alta (atualmente acima de US $ 1.300 por pessoa) que seus custos práticos podem ser difíceis para os funcionários pagarem (embora para você, como empregador, os prêmios sejam baixos).

Para torná-lo ainda mais complicado, um HDHP também pode ser um PPO ou um POS (embora seja quase sempre um PPO). Alguns HDHPs oferecem opções de conta de poupança de saúde (HSA), ou benefícios de incentivo de bem-estar, como associações de ginásio com desconto, para manter seus membros saudáveis ​​e compensar os altos custos de bolso.

Se você optar por fornecer um plano HDHP aos seus funcionários, você e eles precisam saber:

  1. Eles provavelmente podem ir ao seu médico atual.
  2. Eles vão pagar em dinheiro ou cartão de crédito para qualquer coisa médica até o montante dedutível, então eles precisam estar preparados para o pior cenário possível. Bônus - você pode fornecer uma opção de Conta de poupança de saúde (HSA) para eles.
  3. Verifique seus custos - Como os prêmios são baixos, você pode cobrir todo o prêmio? Ou você pode contribuir para o fundo HSA de seus funcionários?

Escolhendo o plano certo para o seu negócio

Agora que a sopa de letrinhas do seguro é um pouco mais clara, vamos falar sobre os fatores que você deve considerar ao escolher o plano certo para seus funcionários.

Os principais fatores a serem considerados são:

  1. Como é a sua base de funcionários? Trabalhadores jovens e saudáveis ​​versus profissionais mais velhos e experientes com crianças podem influenciar as opções que você oferece.
  2. O que seus funcionários querem? Eles já lhe disseram o que estão procurando e se estão dispostos a ajudar a pagar a conta?
  3. Quem você cobrirá? Apenas funcionários, funcionários + cônjuge ou cobertura familiar completa?
  4. Quanto você pode ajudar no custo dos planos? Lembre-se, você não é legalmente obrigado a fornecer seguro se tiver menos de 50 funcionários em tempo integral e não precisar pagar por isso, independentemente do tamanho da sua empresa. No entanto, se você fornecê-lo, o seguro deve ser acessível ou inferior a 9,96% do salário de cada funcionário (da lei de mandato do empregador, que faz parte do Affordable Care Act).

Planos Recomendados para Situações Variadas *

Quem as partes cobertas são…SaudávelAcidente Propenso / Tomador de Risco (ou seja, fumante)Com uma condição de saúde crônica
Somente funcionáriosHDHP ou HMOPOS, EPO ou PPOPOS, EPO ou PPO
Empregado + cônjugeHDHP ou HMOQualquer plano exceto HDHPPOS, EPO ou PPO
Empregado + Dependentes (crianças até 26 anos)POS ou EPOQualquer plano exceto HDHPPOS, EPO ou PPO
Cobertura FamiliarPOS, EPO ou PPOPOS, EPO ou PPOPOS, EPO ou PPO

* Lembre-se sempre de verificar a rede antes de oferecer qualquer plano de seguro de saúde para seus funcionários, mas especialmente para os planos de POS, EPO e HMO.

Leia o nosso Guia de Seguro de Saúde para obter uma visão geral detalhada dos tipos de planos e os fatores a considerar ao escolher um para sua pequena empresa.

The Bottom Line

Agora que você sabe a diferença entre HMO vs PPO e os outros tipos de planos de saúde, você está pronto para fazer uma escolha informada para o seu negócio e seus funcionários. Deixe-nos saber nos comentários que plano de seguro de saúde você acabou escolhendo e por quê? Não se esqueça de nos dizer onde você está localizado e quem você cobre em seu plano!

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